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保险称患者未连用呼吸机96小时拒赔 泉州法院:医院说了算
原标题:保险称患者未连用呼吸机96小时拒赔法院:医院说了算
泉州网5月10日讯 (记者 黄墩良 通讯员 张亮)消费者买保险,是希望遇到重大变故时,能将风险降到最低。然而,市民肖女士为丈夫王先生买的一份保险,在丈夫去世后,保险公司却拒赔,理由是其并未持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上,不属于保险理赔范围。
昨日,记者从丰泽法院了解到,历经两审,法院认为,如何治疗患者,医院说了算,保险公司所谓的拒赔理由不成立,得支付10万元保险金。
丈夫患病过世 保险公司却拒付保险金
肖女士是晋江人,2013年10月30日,她到某保险公司丰泽支公司(以下简称保险公司)为丈夫王先生购买了一份分红险,并附加定期重大疾病保险。保险公司出具了《保险单》,保险次日生效,基本保险金额均为10万元,指定保险受益人为肖女士。
过后,肖女士每年按时定期交纳保险费。去年2月24日,王先生因腹痛昏迷紧急送往晋江市医院抢救,入院诊断为急性弥漫性腹膜炎、感染性休克等。10多天后,患者病情恶化去世。
丈夫身故后,肖女士向保险公司要求支付保险金。然而,肖女士接到的是一份“不予理赔”的《理赔决定通知书》,保险公司称“不构成赔偿条件”。肖女士认为,自己与保险公司形成保险合同关系,被保险人王先生在保险生效三年多后突发保险合同约定的“弥漫性腹膜炎”并死亡,属保险保障范围。
协商无果,去年7月份,肖女士将保险公司起诉到丰泽区法院,要求其支付10万元保险金。
保险公司辩称 患者未连用呼吸机96小时
庭审时,保险公司表示,自己拒赔是有理由的。该公司辩称,深度昏迷指因疾病或意外伤害导致意识丧失,对外界刺激和体内需求均无反应,昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级结果为5分或5分以下,且已经持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上。王先生虽然是深度昏迷,但并未持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上,不属于保险理赔范围,构不成赔偿条件。
庭审中,肖女士和保险公司共同确认了王先生因罹患急性弥漫性腹膜炎陷入深度昏迷,并因病导致死亡的事实。
法院终审宣判 保险公司付10万元保险金
法院审理认为,涉案保险合同中的条款实际包含了对投保人不利和免除保险公司责任的内容,保险公司应当就条款内容履行提示和明确说明义务。综合相关证据,保险公司未能提供证据证明其已就包含免责内容的条款履行了提示义务,并在肖女士投保时已就合同内容及条款的内容和后果通过在投保单上签名以外的其他方式向肖女士履行了说明义务,依法应当为此承担举证不能的不利法律后果,因此应当认定合同条款中包含的免除保险人责任的内容不发生效力。
法院还认为,该合同条款所包含的免除责任的内容产生了效力,亦属于格式条款,当保险合同当事人就合同格式条款内容的解释发生争议时,应作出有利于被保险人的解释。从患者的诊疗来看,应当认定他在保险期间内发生了保险合同约定的保险事故,属于保险合同保障范围。虽然附加定期重大疾病保险条款对深度昏迷进行的释义中列明了格拉斯哥昏迷分级、持续使用呼吸机及其他生命维持系统时间等标准,但重大疾病与重大疾病治疗方式系两个不同的概念,肖女士所投保的险种为重大疾病保险,非重大疾病治疗方式的保险,是否对昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级进行评定,是否使用呼吸机,如何使用呼吸机包括呼吸机的使用频率和使用时长,则是治疗疾病的一种医学方式,患者罹患疾病,采取何种医学方式治疗,是由医疗机构根据患者病情所决定,而且随着医疗技术的发展,治疗重大疾病的方法可能发生改变,因此不宜以重大疾病治疗方式否定其重大疾病的性质,亦不宜以条款中规定的严苛条件作为保险人是否应当理赔的认定标准。
据此,法院一审判决保险公司给付10万元保险金。一审宣判后,保险公司不服提起上诉,泉州市中级人民法院终审维持原判。据悉,目前保险公司已经支付了10万元理赔金。
泉州:开展危险区域群众自主转移演练
东南网8月6日讯(福建日报记者 黄琼芬)4日12时,泉州市防指启动防暴雨预警IV级响应。面对可能到来的风雨,南安市官桥镇九溪村村民的心里比过去踏实了。作为官桥镇较为偏僻的山区村,九溪村村落呈盆地分布,四面环山。为提高群众转移避险的意识和能力,7月23日,九溪村组织开展了危险区域群众自主转移演练,进一步掌握突发事件应急处置工作流程和避险方法。有了应急演练的经验,对如何应对台风可能带来的灾害、如何在发生险灾情时开展自救,九溪村群众心里有了底。
为全面抓好防汛防台风工作,泉州市进一步提升危险区域群众自主转移避险的意识和自救、互救能力,在加强群众避险知识宣传的基础上,选择300多个村开展危险区域群众自主转移避险演练。
7月15日,泉州市防指发出通知,在全市选取300个建制村开展危险区域群众自主转移避险演练。短历时强降雨导致溪流洪水迅速上涨、房前屋后山体滑坡塌方、低洼地带积水内涝、房屋损毁倒塌……应急演练模拟各种突发险情征兆时,处于危险区域内的群众接到预警信号后迅速自行组织撤离避让、自主就近安全转移避险。
应急演练分类施策,注重实操。“自主转移演练以村为单元,制定详细方案,本着‘就近安全,利于转移’的原则,因地制宜,采取一户一策,在祖厝、祠堂、村部、学校等设置紧急临时避灾点,各避灾点统一标识、挂牌上墙,并向危险区域转移对象发放明白卡,周知避灾安置点位置、安全转移路线图等。”泉州市应急管理局局长、市防汛抗旱指挥部副指挥长刘烨明介绍。
在预警方式上,力求多渠道、全覆盖,既通过电话、微信精准发送,在交通、通信中断等最不利情形下又有传统的铜锣、广播、手摇报警器等预警方式,同时通过泉州市防汛办创新开发的点对点预警平台,还可一键语音短信预警和语音通话,并可对暴雨突发区域群众群发预警短信息。
演练拉开帷幕以来,截至7月28日,泉州全市共有315个村开展演练,演练村的选择严把“四个原则”:自然村相对低洼或者山势较陡峭,易受山洪、泥石流灾害威胁;留守老人、儿童多,转移避险易发二次危险;位置偏远、进村公路沿溪且单一;危险区域建档立卡对象较多且相对集中。
“开展自主转移演练,使危险区域群众进一步熟悉、掌握转移预警信号、转移路线、安全转移和疫情防控等基本常识,是干部进村入户组织群众转移避险确保群众安全的必要补充,进一步完善了市、县、乡、村四级防汛工作体系,健全信息互联互通、织牢织密防汛安全网。”泉州市委常委、常务副市长,市防汛抗旱指挥部指挥长洪自强表示。
8月下旬前,泉州将在全市范围内全覆盖开展高风险易致灾危险区域群众自主转移演练。下一步,泉州市还将重点对汛情信息的有效获取、防灾预警预报、转移途中安全保障等方面进行梳理,形成一套行之有效的做法与机制进行推广。
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